Dossier d’inscription individuel

examen d’arbitre Régional ( niveau 1)

Pièces à fournir : Ø Photocopie de la licence compétition.

Ø Photocopie du certificat médical.

Ø 1 photo d’identité.

Ø 1 enveloppe timbrée à votre adresse.

NOM :				Prénom :
Date de naissance : . . / . . /			Lieu de Naissance :
Adresse :
Code Postal :	Ville :
N° Téléphone domicile : 0 / . / / /				N° Téléphone portable : .06 / . / / /
E Mail :
CLUB :		Comité :

Fait à . . . . .. . . . . . . . . . . . .

Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature