Dossier d’inscription individuel
examen d’arbitre national ( niveau 2)
Pièces à fournir : Ø Photocopie
de la licence compétition.
Ø
Photocopie du certificat médical.
Ø
Photocopie de la carte d’arbitre Niveau 1.
Ø
1 photo d’identité.
Ø
1 enveloppe timbrée à votre adresse
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NOM : |
Prénom : |
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Date de naissance : .
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Lieu de Naissance : |
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Adresse : |
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Code Postal : |
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N° Téléphone domicile : 0
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N° Téléphone portable : .06 / . /
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E
Mail : |
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CLUB : |
N° Carte AN1 : |
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Comité : |
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Fait à . . . . .. . . . . . . . . . . . .
Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . .