Dossier   d’inscription   individuel

 examen INITIATEUR hockey subaquatique

 

 

 

Pièces à fournir :       Ø      Photocopie de la licence compétition.

Ø                Photocopie du certificat médical.

Ø                Photocopie de l'attestation de secourisme.

Ø                1 photo d’identité.

 

                                                 

NOM :      

Prénom :            

Date de naissance :      .  . /  .  .  /   

 Lieu de Naissance :

Adresse :         

Code Postal :         

Ville :       

N° Téléphone domicile :   0    /  .   /      /       /  

N° Téléphone portable :         .06 /  .   /      /       /  

E Mail :            

CLUB :       

Comité :               

 

Zone de Texte: Dossier à envoyer à : Responsable régional de la Formation des Cadres Techniques  


Fait à . . . . .. . . . . . . . . . . . .

Le  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature