F.F.E.S.S.M.

FEDERATION FRANCAISE D'ETUDES ET DE SPORTS SOUS-MARINS

COMMISSION INTERREGIONALE ……

DE HOCKEY SUBAQUATIQUE

Je soussigné, Madame, Monsieur,………………………………

responsable légal de l'enfant .....................................................

né(e) le ...................................

demeurant ........................................

club ..................................................

licence n° .................................................

l'autorise à participer au CHAMPIONNAT DE FRANCE ………………… de hockey subaquatique

qui se déroulera les ..............................

à ……………………………..

J'autorise également le responsable de l’équipe

ou le responsable médical officiel :

à prendre toute mesure médicale ou chirurgicale urgente que nécessiterait l'état de santé du mineur considéré.

Tout prélèvement officiellement demandé (urinaire, sanguin, salivaire …), dans le cadre d’un contrôle anti-dopage.

Fait à le

Signature: