F.F.E.S.S.M.

Commission Nationale de Hockey Subaquatique

ATTESTATION

Nom: ....................................................

Prénom: ...............................................

Adresse: ...................................................................................................

................................................................................................................................................. .

Téléphone : .............................................

Email: ...................................................

Je soussigné ..................................................................................... atteste avoir utilisé mon véhicule personnel immatriculé ...................................... de marque le (date) ......................................... pour effectuer le trajet aller et retour (rayer la mention inutile si nécessaire)

de ..............................................

A ................................................

à Il occasion de l'évènement: ....................................................................

soit ........................ ……….Km

Nombre de personnes transportées, fonctions : .............................................

Tarif S.N.C.F ..............................

Signature

Les justificatifs de frais accompagnant l'attestation d'utilisation d'un véhicule personnel sont à envoyer IMPERATIVEMENT dans les 15 jours suivant le déplacement au coordonnateur des frais désigné (Trésorière, CNA, formateur). Après ce délai vous serez remboursé en fin de saison